天氣變冷了，您的雙腳溫暖嗎？
（賴曉亭 主治醫師 台北榮民總醫院 外科部 心臟血管外科主任）
天氣變冷了，又進入血管疾病好發的季節，您是否常感到下肢冰冷，走路不久即感到肌肉酸痛等情形，務必提高警覺，您極有可能在不知不覺中患有周邊血管疾病。
周邊血管疾病是什麼？
血管病變是身體常見的疾病，最常被廣泛提到的是「心臟冠狀動脈血管疾病」，也就是說，主要供應心臟組織（俗稱：心臟肌肉或心肌）能量的血管-「冠狀動脈」有阻塞或狹窄，導致心肌缺氧，心肌壞死，又叫做「心肌梗塞」。造成血管阻塞的原因是「動脈粥樣化病變（atherosclerosis）」，簡稱之「動脈硬化」；體內過多脂肪類的雜質囤積在血管壁上，長年累月，血管先行狹窄，血流無法暢通，嚴重時流動中的血液突然行成「血栓（thrombosis）」，完全堵住血流，被供應的組織因而壞死
「心肌梗塞」就是如此發生的。這種血管病變也有可能發生在身體上任何一處血管，如果發生在頸動脈，也就是通往我們腦部的血管，血管一旦堵住，即可能發生「腦中風」，同理可論，通往雙腿「下肢」的血管若受到病變，血流不暢通，腿部肌肉組織因而「缺氧」，長期處在飢餓狀態則稱之為「周邊血管阻塞疾病」。
那些人會罹患周邊血管疾病?
男性較易罹患此類病，大約為女性五、六倍之多，其原因不是很清楚，但猜測可能是女性荷爾蒙扮演了某種保護血管病變的角色，隨著女性停經後，男女之間的發病率就逐漸相同。但近年來女性好發血管疾病的機率有追上男性之趨勢，分析起來可能與環境改變有關，女性同胞不論是在工作環境，飲食與吸煙等習慣都與男性愈趨相似。「周邊血管疾病」，通常要歷經多年才會形成，故多半好發在50歲以上年長病患，年輕人亦有可能發病，一旦發病，疾病演變速度較成年人快。家族遺傳也有可能導致疾病發生。百分之九十以上病人有抽煙習慣，並患有高血壓，高膽固醇，糖尿病等疾病。「周邊血管疾病」是一種可預防及可治療的疾病；一般病患可藉停止吸煙、良好的飲食習慣、適當的運動及按時服用降血壓、降血脂肪及控制血糖的藥物，以徹底改善個人健康及生活習性，來達到預防的效果。
病患如何得知自己罹患周邊血管疾病?
早期且最典型的症狀為「間接性跛行」，也就是指走路或運動後一段時間，小腿肌肉或大腿處突然感到酸痛，休息一下，症狀即可緩解或完全解除，並可繼續活動；但若再進行相同運動，症狀會再一次出現。造成這個現象的原因是：我們的雙腳若要活動，必須要有能量，就如同一部汽車，若要發動或行走，必須要有汽油為其能量來源，而雙腿所須的能量，就是體內「含氧的血液」，這些含氧的血液從「心臟」製造出來，介由「動脈血管」運送至雙腿的每一個肌肉組織。汽車若要加速，需要猛加油門，但若油門故障或加油不順，則會造成汽車停擺或拋錨，同理可論，只要動脈血管有百分之五十以上阻塞，在走路過久（一百公尺以上）、跑步或更激烈的運動時，則雙腿肌肉組織「需氧量」會瞬間增加，就會出現上述「間接性跛行」症狀。此時因為雙腿的營養不良，常有冰冷，腿毛開始稀疏，小腿肌肉萎縮變形，腳趾甲鈣化等現象出現。
「周邊血管疾病」再嚴重時，如同飢餓時無食物供給，這種「缺氧性」的疼痛就不光是在運動後才出現，而是持續的進行，痛到無法休息或入睡，亦稱為「缺氧性疼痛」或「休息性疼痛」。這種不舒適的感覺最常出現在腳趾的趾尖處，也就是身體上血管之最末端，亦是血管最窄小的地方。
由於身體的每一部分都有大、小型動脈血管存在，所以當主要的運輸管道（大型動脈血管）發生狹窄血液循環不良時，下肢組織為求生存，會自然的促使「周邊微小動脈血管」發達起來，就好比高速公路無法通行，變通方案則是省道或其他較小的替代道路自然成行一樣。周邊微小動脈血管彌漫於各個組織間，脈搏式的跳動極為薄弱，故往往需要借助「地心引力」，方可將微量的含氧血液運送到嗷嗷待哺的下肢組織，所以當病患將雙腳放下，會出現所謂「放下潮紅」（周邊微小動脈血管膨漲起來），雙腳呈現紅、腫、熱、脹等，若抬起雙腳時，則組織因無地心引力作用，微小動脈血管不再膨漲，故雙腳處於蒼白、冰冷、缺血的狀態，又稱為「抬起氾白」。此「放下潮紅」、「抬起氾白」乃典型「末期周邊血管疾病」，若仍被閒置未加以積極治療，腳趾頭就可能開始發黑、壞死，嚴重時，整隻腳報銷，必須面臨截肢的命運。
為什麼會造成周邊血管疾病?
血液循環系統為身體的基本構造，故「動脈血管疾病」並非單只影響「周邊血管」，相反的，它屬於是一種全身性的疾病。雖然醫學上尚未證實動脈血管疾病為一「遺傳性疾病」，但很多研究顯示其與家族史不無關係。換言之，家族中若有任何一人患有高血壓、高血脂（膽固醇過高），糖尿病或曾患有心臟病、心肌梗塞或腦中風等，不但要定期帶此病患做詳細「全身性」的動脈檢查外（因為1/3以上患者會出現多處血管性疾病），家族中每一成員也應相對注意。所謂預防勝於治療，血管疾病為一退化性疾病，目前除了年齡的老化無法改變外，其他的如均衡飲食，適當運動，降低高熱量、高脂肪類食物攝取，控制血壓在
135/85mmHg 以內，防止血糖過高及嚴禁吸煙等，只要稍加注意與控制，都可有效的延展或減緩血管疾病的發生。
當懷疑自己罹患周邊血管疾病時該如何?
當懷疑自己罹患周邊血管疾病時，建議盡速與「心臟血管外科」醫師連絡，因為依目前治療血管疾病的方法仍以「手術治療」為主。「心臟血管外科醫師」會先會同「專科護理師」、「血管功能室」及相關科別同仁，安排各種檢查，在確定診斷後，會依個人狀況建議以「藥物控制」，「血管整型手術」或「血管繞道手術」為主的治療方向，並提供您相關資訊以便有效的控制及預防疾病的快速惡化。
如何保養方可免除面臨手術之危機？
首要條件就是「務必停止吸煙」，煙害及尼古丁是可直接傷害血管壁造成血管硬化的主要因素，統計中亦顯示，在接受過血管外科手術治療患者中，百分之97以上曾有10~20年以上煙癮。一般人可能認為傷害既然已經造成，不妨繼續吸煙下去，但多項研究中一再顯示，只要停止吸煙，血管疾病就有機會減緩或甚至改善。
處在溫暖環境，局部肌肉的按摩，溫水浴，穿著保暖的衣襪，這些都可促使肌肉組織、動、靜脈血管皆放鬆，使血液流量較易運送，循環增加並降低缺血性傷害。
確實做到雙腳保養：每日應將雙腳清洗乾淨，避免穿擠腳的鞋子，剪指甲的時候應格外小心，避免造成不必要的傷口，時常感覺及觀察腳部的溫度及顏色變化，若出現冰冷、發紫的情形，應立即就醫。
是否該有特殊飲食？
均衡的飲食且慎選食物種類是相對重要的。了解食物的特性，如「高保合類脂肪性食物」：肉類、肉類產品，奶類及麵粉類等等，「低保合類脂肪性食物」：魚類、部分海鮮、雞肉類、蔬菜水果等等。我們的身體仍需要一些基本的「氨基酸」及「蛋白質」，而這些都來自於肉類或奶製品，所以絕對不要誤以為杜絕某種飲食就可達到效果，相反的，適量的攝取且均衡的食用各淚食物才是最佳選擇。國內各大醫學中心及醫院大多備有「營養咨詢室」或「營養師」，可供咨詢，並可依個人身體條件，調配一系列營養套餐供個人選擇。
是否應該避免走路或其他運動？
剛好相反。周邊血管疾病患者，因其主要運輸血液之運輸管道（動脈血管）發生阻塞，為有效疏解血液不流通狀態，必須促使身體自我建立「側支循環系統」，也就是指，將平常不常使用的小型血管發揮其運輸功能起來。訓練這些小型側支循環系統最好的方法便是「適當的運動」，每天安排數個小時（早、晚皆可）漸進式的走路，當小腿、大腿或臀部感到酸痛時，稍加休息，疼痛感覺一消失，馬上再進行走路，如此反覆練習，一方面可加強肌肉組織力量，再者，借著運動，局部血液循環增加，缺血性疼痛減緩，行走距離自然拉長。
服用藥物有用嗎？
低劑量「阿斯匹靈」理論上可使血液較不黏稠且延長凝血時間，使縱然狹窄阻塞的血管，也不致造成血液完全凝固並行成血栓。因阿斯匹靈有其酸性藥性，故必須於飯後服用，胃潰瘍，胃酸過多或合併有其他內科疾病患者，並不適用。
高血壓或心臟病用藥中一種「乙型阻斷劑（beta-blocker）」會有使血管痙攣之副作用，故建議改藥或停止服用。
醫藥界亦有一些可促進血液循環的藥物，療效因人而異，但不論如何，任何藥物服用之前，務必先咨詢醫師、藥師，在充分了解藥物特性，副作用和各類藥物間互相作用後，再遵行處方指示服用。
什麼時候才是接受手術之適當時機？
當保守療法無效（如禁煙，控制血壓、血脂、血糖，運動…..等），缺血性疼痛持續或更嚴重及皮膚開始冰冷、變色時，這些都是該考慮接受手術的時機了。
手術前：
必須在血管功能室建立基本資料，一方面確定診斷，二方面可供日後追蹤或比較參考之用。其檢查項目有1、「動脈間壓力差測試」，由於動脈血管為一連貫性，除了在腹部主動脈分岔至雙腿時，因動脈血管管徑由大變小，會有壓力差出現外，其他如大腿、膝蓋以上、膝蓋以下到腳踝間，測量到之血壓壓力應該一致，若有大於20mmHg以上壓力差別，極有可能為該段血管有阻力、不暢通所致。2、「運動機測試」利用跑步機，在靜態、走路及跑部時分別依血管脈絡的波動製作圖形，用以分析在不同情況下血流經過，血液分佈的情形。以上兩種檢查，既簡單，對身體無傷害，但僅能懷疑病灶所在區域確無法確定位置，故其診斷參考價值高，準確率稍嫌弱。3、「超音波」，「血管攝影」，「核磁共振
（MRI）」，這些皆屬於較昂貴的檢查項目。血管攝影為手術前必須項目，也就是在鼠蹊部以打針方式置放一根管子入動脈內，在 X-光機器照攝下，直接注入「顯影劑」，血管走向、血管管徑大小及狹窄或阻塞處，一目了然。心臟血管外科醫師也必須借此檢查來斷定採取何種治療方式進行血管重建手術。血管攝影過程中必須注射顯影劑，顯影劑有腎臟毒性，腎臟病患者必須謹慎使用，另外有1-3%的病患可能會對顯影劑過敏，輕則全身起疹，嚴重時亦有過敏性休克而死亡的危險，故若非經心臟血管外科醫師認定需要，血管攝影並非列為第一線檢查項目。
手術治療選擇：
若動脈血管有明顯狹窄或完全阻塞時，可選擇「血管整型手術」或「血管繞道手術」進行治療。「血管整型手術」為在鼠蹊部將一導管植入血管內，將狹窄的血管以汽球擴張的方法，或置入血管內支架撐開狹窄處。
其優點是手術危險性低、局部麻醉即可進行，但由於發生狹窄之血管附近，雖已經處理，但仍有可能再度發生病變（如同某段山路走山易反覆發生坍方一般），故復發機率較高且未必一定能將狹窄血管打通。「血管繞道手術」為一種根治性手術，在全身或半身麻醉下，避開血管病變處，在其兩端健康血管上接以自體血管或人工血管，另闢一條新的血管通道，達到治療效果（就比如說，蘇花公路某段坍方，我們不去處理坍方處，但在坍方處的兩頭，重新建立一座橋樑或一道公路，繞開此坍方路段）。其優點是，再重建之健康血管，開闢新路，確實根治且繞離血管狹窄處，但缺點是病患必須面臨麻醉危險性及傳統手術治療中所可能造成之手術傷口疼痛或其他不可預期之風險。
經過心臟血管外科醫師診斷，若疾病必須接受手術治療，千萬不可拖延，一定要提早接受手術，否則下肢肌肉組織若因缺血或缺氧過久，再手術時可能為時已晚。
慢性周邊血管疾病中，有些病患如「彌漫性血管阻塞」，「再度阻塞患者」或「糖尿病之併發症」其大形動脈血管已無處可供整型或繞接，在下肢組織尚未壞死前亦可考慮「腰椎交感神經切除術」，理論上，在手術後腿部血管不再受交感神經控制，故不論情緒，天氣冷、熱，神經傳導素等都不再控制血管收縮，使血管長久處於放鬆、開放的狀態，借此將含氧血液帶入組織內。但因血管因此失去彈性，無法調節，日後仍有可能造成血液阻塞。
手術後是否又可恢復以往生活？
手術後病患務必停止吸煙（包括一手、二手煙）、建立良好的飲食習慣、適當的運動及按時服用降血壓、降血脂肪及控制血糖的藥物。唯有徹底改善個人健康、飲食習慣，方可達到預防疾病再復發的效果。
作者 賴曉亭醫師
台北榮民總醫院 外科部 心臟血管外科主任
中心診所醫院心臟血管外科主治醫師