認識失眠症

                                         黃正平

  保持健康的第一秘訣,就是要有充足的睡眠,但是生活在無限緊張的現代社會,卻帶給人們強大的心理壓力及情緒困擾,這些都直接或間接影響睡眠,而睡眠不適又增加情諸的不穩,二者互為因果。造成惡性循環,因而失眠就成了現代人的大問題,失眠不僅干接日常生活興人際關係,並使人精神恍惚,終日惶惶不安,但它並不是一種疾病,只表示夜間睡不好而造成第二天疲倦各種不同經驗的一個主訴症狀而已。

正常睡眠型態

  睡眠一般分為淺睡期及深睡期。淺睡期包括了快速動眼期或作夢期;深睡期包括了非快速動眼期或非作夢期。整個夜晚的睡眠都由這兩種型式交替出現,如以一晚七小時睡眠來算,整晚差不多有四到五個循環,其中作夢期佔了四分之一,而非作夢期佔了四分之三的時間。在睡眠時,雖然心身在表面上處於靜止狀態,但整個生理機能一直在繼續運作,特別在快速動限期,包括了血壓、心跳、呼吸、體溫等都增加其生理功能的活動,在男性甚至有陰莖勃起的現象:但在非快速動眼期,一切的生理功能活動都降低。此外,一般相信,快速動眼睡眠和腦力恢復有關,而非快速動眼睡眠則和體力恢復有關,所以一個晚上必須有這兩種型式睡眠,缺一不可。筆者在門診常碰到患者主訴夢多影響晚上睡眠,但如了解整晚有四分之一的時間在作夢,那晚上夢多,也不足以為患了。

失眠之定義及類型

  雖然目前可用整夜腦電波睡眠記錄器以客觀科學的方法來定義失眠,但一般來說,失眠還是一種主觀的訴求疾患。它可分為(一)睡眠的量不夠,即比以往無法得到足夠時間的睡眠;(二)睡眠品質不好,即雖然有足夠的睡眠,但總感到睡眠不安穩。這兩種情形都能造成第二天疲倦及影響日常生活功能之結果。據統計,女性比男性,老年人比年輕人較易罹患失眠症。失眠依其型態可分為入睡困難型,即躺在床上超過了一小時以上還不能入睡:時睡時醒型,即躺在床上很快能入睡,但半夜時睡時醒,睡得不安穩;早醒型,即一躺在床上很快入睡,中間也沒清醒,但到凌晨一、二點就醒了,再也不能入睡,直到天亮。這三類失眠型式,可單獨,也可以混合存在。

失眠的原因

  失眠不是無中生有的現象,而是由許多原因造成的,這些因素包括心理、環境、醫療、刺激物及年齡等因素。

一、心理因素:

  由心理因素造成的失眠可分為暫時性及慢性失眠。前者大多由急性或間歇性的情緒反應及衝突所造成的偶發性失眠。這多半和一些急性心理社會壓力有關,例如家庭和學校的壓力、人際關係的衝突、突然改變生活的步調不適、財務及工作的問題等,任何不如意及煩惱擔心的事,均可能產生連續幾晚的暫時性失眠,這種失眠幾乎每個人都會體驗過,但很快就消失了。但有失眠傾向人格特質的人,則因為一些心理社會壓力會導致長期慢性失眠,這些人格特質包括神經質、易焦慮敏感、易胡思亂想的反覆沉思、壓抑自己的情緒、不能適當的向外表達自己內心的憤怒、強迫性的擔心憂慮及對生活很少有滿足感的人,在遇到生活上的壓力,因無適當的處理方法,而造成情緒的內在化活勤增加,而導致夜間睡眠期間身體生理機能活性昇高,便在夜間就寢時之自主神經功能也跟著增強,而強化覺醒作用造成入睡困難。此外,又因患者人格特質較神經質、敏感及擔心憂慮,故患者常對失眠現象有自我認同及自我預期的心理作用(即患者自認自己是易失眠者,故一到傍晚,就預測晚上睡不著,結果到睡眠時刻果然不能入眠,而應驗了先前之預測),這種心理作用會漸漸造成對失眠懼怕的情緒反應,這種重複對失眠害怕的再認識,更加強原有內在生理活性及自主神經系統之功能,更造成失眠之嚴重性,如此惡性循環下去,患者最後變成一個慢性失眠的型態。所以追類失眠患者在每當醫師問起失眠的原因時,他們已記不起當初引起失眠的心理社會壓力為何,只是重複的主訴失眠是目前最擔心及害怕的因素了。此外由於患者經常害怕失眠,久而久之,便把這種害怕情緒和夜間就寢的一些相關狀況連在一起(如晚上刷牙、時鐘指到十一點之就寢時刻、夜間電視節目結束時等),成為一種加強的反射作用,使失眠情況更加嚴重。一些精神疾病,如焦慮症、憂鬱症及急性精神病等也會產生失眠現象,但這些患者以焦慮、憂鬱及精神病的症狀為其主訴,失眠反而成為一種附帶的症狀了。

二、環境因素:

  睡眠時的環境如溫度、燈光、雜音、舒適度等都會影響睡眠而造失眠,此外每天作息節律的改變也曾影響睡眠,如現代旅遊的迅速發展,導致不同地區時差的問題,而造成白畫疲倦,晚上睡不好的現象。又如因工作需要而輪值夜班,也常常影響睡眠。一些失眠患者對每天作息時間非常敏感,像比平常固定時間早睡或晚起,午睡太久等都會令他們晚上睡不好,這些產生失眠的可能性經常被忽略,應特別注意。

三、醫療因素:

  有些內外科服用的治療藥物,像中樞神經興奮劑、氣喘藥(支氣管擴張劑)、固醇類劑、一些抗高血壓劑及利尿劑等,都可以影響夜間睡眠,所以服用這些藥之失眠患者,最好應避免夜間服用。各種不同的身體疾患,只要出現疼痛及任何不舒服的情況,都可造成夜間失眠,常見約有關節炎、牙痛、外傷、手術後、消化性潰瘍及心絞痛。此外甲狀腺功能亢進、血糖過低症、慢性阻塞性肺疾病、皮膚病(以癢為主)、懷孕及任何原因引起之夜間頻尿等也都可引起失眠。

四、刺激物之應用:

  社交場合常用的飲料如酒、咖啡、茶及帶有興奮作用的可樂等,加在晚間飲用,對睡眠也有影響,特別是具有喝酒習慣及嗜酒如命的酒癮患者,都有失眠的現象。有些失眠患者,剛開始睡不著時,藉著喝幾杯酒來催眠,最初也許有效,但患者飲用一段時日後,漸漸無效,患者遂加大酒量,如此惡性循環,到最後即使喝酒也睡不著,事實上,酒對睡眠有百害而無一利,它只會破壞睡眠,造成最後嚴重的失眠現象。另外有些含有中樞神經興奮劑的減肥藥對睡眠也會有不良的副作用,應宜避免夜間服用。

五、年齡因素:

  在正常情況下老年人有睡眠時數減少,夜間清醒次數增加及睡的較淺的傾向,大多數的老年人還能接受此現象和年齡有關,但如睡眠改變得太明顯,就會有失眠的主訴出現。

失眠之治療:可分藥物及非藥物治療

一、藥物治療:

  對於失眠的治療,藥物應用可達立即有效的結果,特別對於短暫之暫時性失眠,可用幾天的少許劑量藥物就能使失眠消失。對於長期慢性的失眠患者,使用安眠藥的好處是立即可以打斷對失眠的害怕、焦慮不安所引起的惡性循環,使患者對失眠的恐懼感能很快的減輕,缺點是每種安眠藥物,其藥效在二星期後都會慢慢降低,比較心急焦慮的患者,就認為藥無效而停藥,往往造成嚴重的反彈性失眠。一般而言,安眠藥物大多數是一種中樞神經抑制劑,它可使腦的興奮及覺醒功能降低而引導睡眠,當突然停藥時,腦細胞對以前安眠藥之抑制作用產生了一種反彈作用,而發生了反彈性失眠。因為藥物反彈現象,再加上患者原有一些根深蒂固的因素,如不良的睡眠習慣及引起失眠的人格特質等,並未加以改善,致使失眠又重新出現,甚至比以前更嚴重,如此更增加患者的焦慮害怕,此時患者對安眠藥呈現兩極端的矛盾情緒,即一方面藥物可使失眠立即獲得改善,減少痛苦而認為需要服藥,另一方面又害怕藥物上癮及對身體產生副作用而抗拒服藥,所以此類患者常會有突然自動停藥的舉動而發生失眠,又會主動吃藥,使失眠又消失,如此時好時壞,永遠沒有治療效果,所以患者應與醫師儘量配合合作,千萬不可擅自作主,隨便停藥,使失眠惡化。依筆者之見,對暫時性失眠以短時期用幾天藥為原則,等睡眠改善再慢慢減藥即可,但對長期慢性失眠患者,安眠藥必須用一段時間使失眠消失,在這段用藥時間患者必須要自我訓練,以養成良好的睡眠習慣及一些非藥物的方法如肌肉鬆弛,呼吸訓練,自律神經訓練,每天適當的運動等,來預防以後不服藥時失眠的發生。使用安眠藥之目的是在不用藥時也能恢復正常睡眠,所以如何能建立一套非藥物治療模式,對失眠患者才是一勞永逸的治療方法。下面是一些非藥物治療的方法,供讀者參考。

二、非藥物方法:

(一)心理冶療:

     失眠者之心理治療主要針對患者對失眠的害怕及壓抑情緒表現之困難做適當的處理,可用一些衛教及再保證的支持性心理治療來減輕患者對失眠之害怕,患者可自我暗示一些詞句,例如「失眠不會造成對生命的威脅」,「在醫學上沒聽說得失眠最後會死亡的」,「偶而失眠一、二次也無妨」,「即使失眠也無所  謂」,「即使睡得很少,但第二天精神佳,工作好,就不算失眠」等一些支持性治療來降低對失眠的害怕。另外患者也要學習一些技巧來幫助自己運用言語或非言語的溝適方式來表達內心的情緒包括不安、憤怒、憂鬱、焦慮及生氣,或用一些技巧來幫忙患者應付外在壓力,患者本身也應努力疏解自己的情緒,以免形成重複性的沉思或胡思亂想而影響晚上睡眠。

(二)行為療法:

   行為治療是一種漸進式治療失眠的方法,雖然成效慢,花費時間長,且它不像藥物能立即達到療效,但它是根本治療失眠的主要方法,其目的是如何培養良好的睡眠保健習慣,使失眠不再發生。無可否認的是大多數失眠患者都有不良的睡眠習慣,而這些不良的習慣也是維持慢性失眠的主要因素,所以如何養成並保持良好的睡眠衛生習慣是治療慢性失眠最重要的步驟,以下是養成成良好睡眠習慣的十大秘訣,希望患者能切實遵行:

(1)每晚宜仔細調整花在床上的時間,不宜臥床過久,否則睡眠過程將是支離片斷;失眠患者最不好的習慣就是躺在床上的時間過久,他們想早點躺在床上入睡,但是愈想入睡愈是睡不著,一直折騰到半夜才漸漸入睡,到早上又自覺睡眠不夠,雖然沒有很強的睡意,但還是勉強躺在床上,想多睡一下來補償,結果時睡時醒,把睡眠弄得支離破碎,使失眠更嚴重,所以如躺在床上十分鐘不能入睡,則應馬上起床,做一些放鬆心情的活動,像聽音樂、看書報及做一些靜態活動,使身心趨於平靜,俟有睡意時,再上床入睡,如上床十分鐘還不能入睡,則再起床,再做一些靜態活動,一直到有睡意才去睡。

(2)應每天早晨在同一時間定時起床:不論晚間睡眠多麼不好,清晨必須按時起床,(有時可藉助鬧鐘來達成),這也是治療失眠的不二法門。

(3)不要午睡:有些失眠患者宣稱,為什麼有些人睡午覺,晚上也鼾聲如雷,而我為什麼不能午睡片刻呢?這是由於失眠患者到白晝過多的休息特別敏感,經研究顯示如白晝醒覺的時間縮短,睡的多,則晚間大多不能安眠,患者應特別注意。

(4)睡前小食如欲一杯牛奶或小點心有益於安眠,但要避免大麥,特別是有些失 眠和空腹或胃疾之不舒服有關之患者,應養成此一習慣。

(5)每天要有適量的動態運動,睡前也要有輕度的靜態運動:每個人或許曾經歷過日間若有很繁重的體力工作或活動時,夜間就比較熟睡,所以每天有定時適當的運動,可加強失眠患者夜間睡眠的品質,但不宜一曝十寒的運動,否則反而會加重失眠。選擇運動最好以自己的身體狀況及嗜好為主,以能使全身血液流暢出汗的運動為佳,每天至少一次,以下午時段較佳,並希望成為日常生活常規,因為運動可提高新陳代謝率增加,穩定情緒,可幫助睡眠的改善,儘量選擇離家附近,且簡便喜愛的運動為主。一些患者常以散步、做家事或走路上班等宣稱每天都有運動,但失眠並無改善,事實上,這些都不是真正的運動,只是每天的例行公事而已,對失眠沒有多大助益。此外許多失眠患者在入睡時,都有過度擔心,胡思亂想的毛病,如果在睡前花個十五分鐘,做一些靜態的運動,則可以分散患者之胡思亂想及降低過度擔心的傾向,而提供某種程度的安靜狀態,使身體的睡眠系統發揮功能,以引導入眠。這些靜態運動包括有肌肉鬆弛法、腹式呼吸精神集中法、自律神經訓練法及沉思冥想法。

   肌肉鬆弛法是先感覺肌肉緊張的狀態,然後再感覺肌肉放鬆的狀況,讓患者感到肌肉放鬆之舒適感,此法應從頭到腳一部份一部份的肌肉來做。

    腹式呼吸精神集中法是患者訓練自己以腹部肌肉之向外及向內之呼吸方法來取代胸式呼吸,並集中精神在吸氣及呼氣的節律上,即患者在吸氣時心中暗數「一」,當呼氣時數「二」,如此可使患者集中於呼吸而降低胡思亂想。

    自律神經訓練法是以感覺手部溫度升高及手臂沉重的訓練方法,研究顯示當手腳的溫度愈高,心中愈趨於平靜,肌肉也會放鬆,所以患者應自我暗示自己「我的手已經發熱了」,「我的手臂很沉重」等詞句,讓患者試著去感覺手很熱及沉重的感覺。

    沉思冥想法是讓患者自己想像一幅美好舒服的畫面,也許是以前曾經經歷過美好的景像,儘量想像自己身在其中之感受。

    以上這些睡前靜態運動是需要持之以恆的練習,開始時應個別分開來訓練,如每種方法都很熟練時,可以幾種合併起來做,更可達事半功倍之效。

(1)嚴格限制在床上的時間,白天不能躺床,連床碰都不能碰,避免白天的午休,或小睡在刻,也不要打瞌睡,只有在晚上想睡的時候,才能上床睡覺。

(2)晚餐後到睡前不宜飲用酒、咖啡、茶、可樂等刺激物。

(3)睡前宜從事安靜的活動:如溫水浴、唸一段書、靜坐、禱告等有助於入睡。

(4)臥室之設計宜專用於睡眠,避免用做處理工作及討論事物之場所,也不宜用來當做看電視及吃飯的地方。

(5)對老年失眠患者而言,應對老化所引起睡眠正常變化要有正確的認知,即『睡的較淺,睡的時數較少及半夜經常醒來,是老年人睡眠的正常現象』不必過份擔心害怕。此外老年人在退休後,應和上班時一樣,每天應有規律的生活,積極參與社交活動,增加與他人接觸的機會,宜訂有自已的生活目標,堅持活到老學到老之精神。

結論:

  晚上睡不著,實在是一件苦惱的事,要如何掙脫失眠的枷鎖,不僅患者要和醫師合作,儘量配合,遵照醫囑按時服藥及減藥外,最重要的是患者要自我持之以恆地培養一些良好的睡眠習慣,當這些睡眠習慣已經變成患者生活起居的一部份時,則藥物自然應當慢慢停止,這才是治療失眠的根本之道。

作者

黃正平醫師

台北榮總老年精神科主任

中心診所醫院老年精神科  主治醫師